Дренирование плевральной полости: показания, методы и осложнения

Содержание

Дренирование плевральной полости

Дренирование плевральной полости: показания, методы и осложнения

Дренирование проводится с целью удаления из плевральной полости жидкости, крови или воздуха, а также с целью устранения смещения средостения, расправления легкого, которые могут спровоцировать расстройства гемодинамического типа.

Проводится процедура исключительно с помощью ассистента – самостоятельно доктор провести диагностику не сможет.

Дренирование производится посредством использования дренажных банок, в которых находится стерильная вода,  торакальных дренажных катетеров, иглодержателя, ножниц, двух зажимов, двух упаковок шелковых ниток для швов, скальпеля, иглы с оранжевыми и зелеными павильонами, десятимиллиметрового шприца и анестетика местного типа. Также понадобятся стерильные перевязочные материалы.

Для проведения процедуры пациент должен дать сознательное согласие. Перед дренированием пациента необходимо подготовить.

Первое условие – это голодный желудок, запрещается употреблять пищу как минимум за двенадцать часов до запланированной манипуляции.

После общего осмотра доктор в обязательном порядке назначает ряд обследований: УЗИ-диагностика, рентгенография или КТ, ОАК с указанием количества тромбоцитов, анализ крови на группу и наличие заболеваний крови, анализ крови на гепатит и СПИД.

При плановом хирургическом вмешательстве (происходит крайне редко) пациенту запрещают прием антикоагулянтных препаратов как минимум за неделю до дренирования.

Процедура начинается с правильного размещения пациента: катетер вводится в периферическую вену, пациент удобно размещается на здоровом боку с поднятой рукой вверх со стороны дренирования.

Иногда дренирование производится в положении сидя.

Далее доктор определяет место для введения дренажа. Основным условием является введение его по верхнему реберному краю. При пневмотораксе – 5-8 межреберье посредине аксиллярной линии, реже используется второй межреберный промежуток.

При наличии не осумкованной жидкости – 5-8 межреберье по аксиллярной линии и никак иначе.

При осумкованном гидротораксе или пневмотораксе – дренаж вводится в соответствии с размещением «сумки» с жидкостью (в обязательном порядке необходимо правильно установить локализацию).

Доктор маркером обозначает место прокола. Производится обработка этого места местным анестетиком (больным с нарушениями ЦНС может назначаться общая анестезия).

Показания и противопоказания дренирования

Среди показаний для проведения пункции лечебно-диагностического типа и дренирования плевральной полости при наличии УЗИ-контроля стоит отметить:

  • наличие у больного искусственной вентиляции легких и нет возможности переместить пациента в сидячее положение;
  • наличие ограниченного плеврита и небольшого объема выпота.

Особенно внимательно нужно относиться к пациентам:

  • у которых визуализируются заболевания крови;
  • с наличием врожденных патологий ЦНС, сердечно-сосудистой системы и легких.

Процедура назначается только в том случае, если существуют прямые показания и отсутствуют противопоказания. Процедура также может послужить появлению следующих осложнений: повреждение межреберного сосуда (как следствие вызывает сильное кровотечение), неправильное размещение дренажной трубки (вызывает сильные болевые ощущения), инфицирование.

Дренирование необходимо выполнять максимально быстро, для того чтобы меньше воздуха попало в грудную полость и не вызвать «падения» легкого.

Методы дренирования

В зависимости от патологии доктор назначает определенный метод дренирования. Правильно подобранный метод существенно увеличивает его эффективность:

  1. Вакуумный метод Редона – медицинская бутылка герметично закрывается капроновой крышкой. В банке находится кипящая вода. Подключается бутылка к дренажной трубке, и в процессе охлаждения воды производится самоотток внутри плевральных скоплений. Данный метод позволяет убрать порядка ста восьмидесяти миллилитров жидкости.
  2. Способ Субботина – используется два герметичных сосуда, фиксация которых производится один под другим. Между сосудами есть плотная соединительная трубка. В верхнем сосуде есть вода, нижний – пустой. Под воздействием силы притяжения вода постепенно переливается из верхнего сосуда в нижний, при этом создается вакуум, который и позволяет выкачать всю избыточную плевральную жидкость.
  3. Закрытый вакуумный метод – используется герметичная тара и шприц Жане. Посредством использования шприца производится откачка воздуха. Трубка подключается к герметичной таре и производится вакуумное откачивание жидкости. Важно создать идеально герметичное пространство сосуда.
  4. Активная аспирация – самый эффективный метод, который подразумевает использование водоструйного или электронного насоса. Особенностью данного метода является не только эффективная откачка жидкости, но и быстрое стягивание технологической раны.

Метод определяет доктор, учитывая особенности организма пациента и стадии заболевания, а также наличие необходимого оборудования и достаточного уровня навыков врача. Рекомендуем выбирать клиники с опытными и высокопрофессиональными докторами.

Установка и удаление плеврального дренажа

Доктор выполняет небольшой разрез в межреберье, аккуратно и быстро вводит дренажную трубку, фиксируя ее П-образным швом. Далее в зависимости от метода дренирования подключаются к трубке емкости. Трубка фиксируется стабильно вдоль тела для обеспечения самооттока жидкости.

После того как повторные результаты КТ показали, что в грудной полости нет жидкости и воздуха, доктор назначает удаление дренажной трубки. Важно в период удаления трубку не пережимать. Сначала снимается лейкопластырная повязка, аккуратно и быстро ослабляются швы и изымается дренаж. Важно удалять трубку не расшатывая, одним движением руки, в этот момент пациент должен задержать дыхание.

Получившаяся рана ушивается и накладывается повязка. Перевязка и обработка раны проводится каждый день, при этом доктор обращает внимание на состояние швов и на самочувствие пациента. При положительном исходе процедуры (без рецидива и негативных последствий) швы снимаются на десятые сутки.

После операции могут возникнуть осложнения в виде рецидивирующего пневмоторакса или гидроторакса, подкожной эмфиземы, эмпиемы, отека легког, кровотечения. Для того чтобы своевременно обнаружить осложнение и устранить его, пациент в обязательном порядке находится в стационаре под пристальным присмотром докторов.

Дренирование плевральной полости

обновлено:

Май 21, 2018

Дренирование плевральной полости: техника проведения дренажа по Бюлау, противопоказания

Дренирование плевральной полости: показания, методы и осложнения

Дренаж плевральной полости – это внедрение в нее трубки через хирургический разрез. Метод используется после оперирования органов средостения.

Он необходим для профилактической компрессии легких, для вывода чрезмерных выделений. Применим при ряде тяжелых заболеваний внутренних органов грудного отдела.

Базовый приборный набор для дренажа:

  • стерильные средства перевязки и перчатки,
  • шприц с анестезирующим препаратом,
  • скальпель,
  • шелковая нить,
  • ножницы,
  • иглодержатель,
  • зажимы,
  • катетеры,
  • тары с обеззараженной водой (при методике Бюлау).
  • Порядок манипуляций
  • Активное дренирование плевральной полости
  • Показания и противопоказания

Забор пункции

Реализация дренирования схожа с принципом сифонной вытяжки. Для вывода воздуха дренаж фиксируется в высочайшей позиции на плевральной полости – второе межреберье на центральной линии ключицы. В случае образования массивной эмпиемы плевры он ставится в самом низу – с пятого по седьмое межреберное схождение по срединному подмышечному сечению.

По технике выполнения предусмотрено применение сразу двух установок через прорезы. При ней получается, что одна трубка будет подавать воздух, а вторая выводить жидкое содержимое. По такому же методу можно производить промывку и стерилизацию внутренней полости путем прогонки жидкого препарата.

Но перед произведением любых манипуляций изначально забирается пункция плевры. Ее анализ позволит определить, чем наполнены легкие, и что нужно предпринять для улучшения состояния пациента.

Для большей сноровки привлекается ассистент. Пациент усаживается на перевязочный стол и свешивает ноги, поставив стопы на специальную подставку. С одного бока будет забираться пункция, другой упирается в стул с мягкой накладкой (подушка, свернутая ткань, др.). Рука от свободной стороны отводится к противоположному предплечью.

Врач надевает стерильные перчатки и марлевую маску. Затем берет шприц с анестезией и, предварительно обеззаразив место прокола под прибор, обкалывает его препаратом, обработав кожу, мышцу промеж ребер и верхние ткани под кожей.

После окончания игла шприца заменяется на стерильную. Немного выше верхнего края ребра при помощи этого же шприца проводится прокол. Игла при этом вводится аккуратно до полного прохода сквозь межреберные ткани (понять это можно по ощущению рукой, когда игла потеряет сопротивление при давлении).

Главное – точно соблюдать позицию прокола. В противном случае, возможно повреждение артерии. После этого проверяется наполнение полости жидкостью путем отвода поршня шприца, подобно набору препарата из ампулы.

Теперь полость нужно проверить на наличие воздуха. Стерильной иглой повторяется прокол. На насадке крепится манометр. При нормальном состоянии его шкала должна выдавать давление ниже атмосферного (от 0.98 до 1.5 кПа). При положительных показателях осуществляется подготовка пациента и инструмента к дренированию.

Дренирование плевральной полости по Бюлау

Если после забора из камеры в шприц вытянулась жидкость – он откладывается, на месте укола производится малый разрез скальпелем, шириной не более 1 см. После этого в него заводится вращательными движениями троакар до потери упора под ним.

После введения стилет извлекается, в гильзу троакара запускается трубка (катетер), пережатая на обратной стороне зажимом для исключения проходимости воздуха. Она пропускается через тубус срезанным концом, над которым проделано два несимметричных боковых отверстия, так, чтобы верхний прокол не попал в плевральную полость.

Чтобы предотвратить наполнение воздухом камеры плевры все описанные выше операции выполняются быстро, а полный инструментальный набор, вместе с дренажом, должен быть простерилизован и находиться в подготовленном состоянии на стеллаже для инструмента возле перевязочного стола.

По введению катетера на требуемую глубину на окружающую ткань с ее поджимом закладывается П-образный шов, что обеспечит герметичность в месте ввода. Далее тубус медленно выводится, при этом трубка придерживается для сохранения положения. Появившаяся в катетере жидкость свидетельствует о правильности произведенных действий.

Подсоединяется аспирационная установка. В качестве нее применяются:

  • электрический отсос с водяной подачей,
  • трехъемкостная система сообщающихся сосудов Субботина-Пертеса.

Все соединения герметизируются пластырной лентой. Дренаж по Бюлау позволяет сохранять пониженное давление внутри плевральной полости. Если анестезия заканчивается – повторно вводится обезболивающее.

Швы ослабляются, но не снимаются полностью. Пациент задерживает дыхание – медленно выводится дренаж. При помощи ослабленного шва зона воздействия затягивается, накладывается фиксирующая повязка.

Дренирование плевральной полости при пневмотораксе

Пневмоторакс в основном прогрессирует среди молодежи как результат разрыва альвеол в верхних долях легких. У старшего поколения он имеет побочный характер при проявлении эмфизем. Развитию болезни может предшествовать травма грудного отдела, в частности перелом ребер, полученная при бытовой ситуации.

Необходимость дренажа возникает при напряженных симптомах, как: эмфизема, приступы кислородного голодания. Процедура проводится исключительно при эмфиземе плевры и скоплении экссудата — это ключевые показания. Часто она применяется как послеоперационная мера для конечной откачки жидкости, сохранения низкого давления.

Если легкие при основном оперировании не задеты, внедряют 1 перфорированный катетер по срединной подмышечной оси, ниже диафрагмы. Если легкое травмировано или проведено удаление его части – подводится 2 дренажа.

Порядок манипуляций

Подготавливаются 2 синтетические или резиновые трубки с несколькими отверстиями и косым срезом на одном конце и длиной по 40 см. За полчаса до процесса пациент проходит премедикацию опиатами. Его необходимо усадить, немного наклонив корпус вперед. Для фиксации положения нужно подставить опору (стул, стол, др.).

Размечается место внедрения в 4-ом межреберье. Производится забор пункции. По ее консистенции подбирается ширина трубки:

  • большая — для вытяжки гноя, сгустков крови,
  • средняя — через нее удаляется слизевая жидкость,
  • малая — вытягивает воздух.

Катетер пропускается к грудной камере, обжимается швом и фиксируется на груди повязкой. Другой его конец опускается в водную емкость через аспирацию. Для проверки установки делается снимок в кабинете рентгенолога.

Если объем суточного отвода менее 100 мл, то наружный конец катетера, предварительно зажав, перекладывают в емкость с чистой водой для расправления легких.

После этого больной делает максимальный вдох и постепенный полный выдох, при котором трубка вытягивается из прореза. Зона внедрения перекрывается вымоченной в масле марлей.

Активное дренирование плевральной полости

Активное дренирование – дополнительное воздействие для более эффективного оттока скоплений внутри плевры.

Принцип работы построен на установлении меньшего, чем внутриплевральное, давления на конце выводящей системы. Благодаря принудительной откачке вытягивается полностью экссудат.

В полость вводят 1-2 силиконовых и полихлорвиниловых катетера со стенозными отверстиями через отдельный разрез. Обеспечивается герметизация на стыках с тканями. Другой конец подключают к закрытой камере, внутри которой разряжается давление. В ее качестве применяют как ручные (пластиковая «гармошка» или контейнер), так и автоматизированные приспособления (водоструйный, электронный аппарат).

Методы дренирования плевральной полости

Для более эффективной работы дренажа в разное время специалистами разных стран были опробованы и утверждены вспомогательные методы. Их воздействие значительно упрощает задачу врачам, сокращают сроки протекания процедуры.

  1. Вакуумный метод Редона. Нагретая до кипения вода закрывается в медицинской бутылке резиновой пробкой. В ходе охлаждения внутри сосуда образуется разряжение. Подключение его к выводящей трубке позволяет вытянуть до 180 мл внутриплевральных скоплений.
  2. Способ Субботина. Подготавливается 2 герметичных сосуда, которые фиксируются один над другим в плотном соединении трубкой между собой. Вода из верхнего под воздействием притяжения переливается вниз, при этом объем свободного пространства увеличивается. При создавшемся разряжении в верхнюю емкость вытягивается снизу недостающий для нормализации давления воздух.

    Причем в нижнем образуется временное понижение давления на момент прокачки воздуха. Катетер от дренажа подводится к одной из емкостей, что обеспечивает его пневмостимуляцию до окончания переливания воды.

  3. Вакуумный метод (закрытый). Подбирается плотно закрывающийся флакон (емкость от спирта, физраствора, прочее). Шприцом Жане откачивается воздух. Затем к таре подводится трубка. Применение доступно только при обеспечении герметичности полости.
  4. Среди всех перечисленных методик, активная аспирация является самым эффективным. Помимо откачивания излишек накоплений она также способствует быстрейшему стягиванию технологической раны. При активной аспирации из плевральной полости короткая стеклянная трубочка соединяется с гибкой трубкой, ведущей к водоструйному насосу. При контроле давления манометром насосом производится откачка. Разряжение определяется по водяной струе и соответствует 10-40 см ее длины. Для дозированного разряжения в полости плевры применяются электронасосы.

Показания и противопоказания

Плевральный дренаж выполняется только при установлении врачом его необходимости. Вне зависимости от применяемого метода существуют общие допуски и ограничения.

Применение допускается при спонтанном/травматическом пневмотораксе, повлекшем коллапс легкого более четверти объема, а также при быстром прогрессировании. Является обязательным при появлении дыхательной недостаточности или аномальных состояний в газообмене.

Дренаж необходим при массивном/рецидивирующем выпоте доброкачественного образования, не выводимого торакоцентезом. Он показан при жидкостных и гнойных скоплениях из-за выпотов злокачественных опухолей вне зависимости от проведения химиотерапии.

Дренаж плевры должен быть аккуратным и мало травмирующим. Особой осторожности требует установка на теле больного с проблемной свертываемостью крови.

При внедрении дренажной трубки вероятны сложности, связанные со сращениями и выраженным утолщением плевры. В отдельных случаях недостаточное дренирование сопровождается наличием сгустковых или желеобразных скоплений, закупориванием или появлением перегиба трубки.

Важные осложнения: кровоизлияние разреза, эмфизема подкожного типа, неверная постановка трубки, сторонняя инфекция или болевые ощущения. По предотвращению продолжительного коллапса расправившееся легкое может отечь из-за попадания жидкости из капилляров.

Загрузка…

Дренирование плевральной полости: методика и техника

Дренирование плевральной полости: показания, методы и осложнения

Скопление жидкости в плевральной полости оказывает давление на легкие, нарушая их работу. Терапия подразумевает искусственное удаление выпота. Дренирование плевральной полости имеет свои особенности, поэтому назначается по показаниям.

Показания к плевральному дренированию

Дренирование плевральной полости показано, если в ней скапливаются жидкости. Это может быть естественный выпот, кровь, лимфа, гнойный экссудат. Появление жидкостей обусловлено развитием продолжительного воспалительного процесса или травмы грудной клетки. Пункция помогает снизить объем плевральной полости и давление на легкие, облегчая состояние больного.

Процедура показана при гемотораксе, гидроторексе и гнойном плеврите. Перед началом манипуляции наличие жидкости или воздуха в плевральной полости устанавливается с помощью УЗИ или рентгенографии. Ее назначают после хирургических операций в области легких, предотвращая развитие воспалительного процесса.

В острой фазе заболевания, когда человеку нужна экстренная помощь, дренирование плевральной полости способствует восстановлению процесса дыхания и полноценного функционирования легких. При хронических заболеваниях процедура носит периодический характер, когда скопления жидкости избежать не удается, но ее необходимо удалять.

https://www.youtube.com/watch?v=r1epFbD0n9o

При правильном проведении манипуляций можно спасти человеку жизнь. Если дренирование плевральной полости при пневмотораксе осуществляется неправильно – развивается летальный исход. В силу сложности манипуляции и опасности ее последствий, назначение на ее проведение дает исключительно специалист, а производится она человеком, имеющим опыт и соответствующие знания.

Одноразовый набор для дренирования плевральной полости

Какие методы дренирования бывают

Дренирование плевральной полости по Бюлау является самым распространенным методом, предполагающим введение отводной трубки через прокол в грудной клетке в районе ребер. Метод минимально травматичен, но требует ловкости и постоянного контроля.

Выделяют два способа удаления жидкости и воздуха из полости плевры:

  1. По Мональди – используется исключительно при пневмотораксе, не отягощенном скоплением крови. Дренаж вводится через второй межреберный промежуток по среднеключичной оси (вентральный доступ).
  2. По Бюлау – дренаж производится через реберно-диафрагмальную пазуху (латеральный доступ). Позволяет выводить кровь, лимфу, гной и другие смешанные жидкости посредствам создания отрицательного давления.

Второй способ используется с целью дезинфекции, когда скопление жидкости спровоцировано развитием воспалительного процесса.

При наличии скопления большого количества воздуха, катетер вводится в верхней части выпуклости. Если в полости, помимо воздуха, скопилась жидкость, то второй катетер устанавливается на 5-7 см ниже первого.

Манипуляция осуществляется с помощью набора для дренирования, куда входят такие инструменты:

  • перевязочный материал и стерильные перчатки;
  • эластичные пластиковые трубки;
  • зажимы, иглодержатели и ножницы;
  • скальпель и нитки для зашивания места разреза;
  • емкость со стерильной водой;
  • дезинфицирующие растворы;
  • шприцы.

Все манипуляции болезненные, поэтому осуществляются под местной анестезией.

Набор для дренирования

Как берут пункцию?

Предварительно готовят манипуляционный кабинет, соблюдая условия стерильности. Пациента усаживают на стул, перед грудью ставят стол с валиком для упора. Рука, где будет осуществляться место прокола, заводится за плечо другой руки, предоставляя свободный доступ к области ребер.

Место прокола дезинфицируют, после чего обкалывают анестетиками для снижения болезненных ощущений. Спустя 10-15 минут после этого можно приступать к основной манипуляции.

Стерильный шприц вводят в межреберное пространство, аккуратно прокалывая внешний слой плевры. После этого поршень шприца медленно оттягивают, а скопившаяся жидкость выходит наружу.

При подозрении на скопление воздуха, шприц аккуратно отсоединяют от иглы, подсоединяя к монометру. Если давление внутри полости меньше атмосферного, то воздух отсутствует. Когда показатели зашкаливают, а микробиологическое исследование пункции показывает наличие воспалительного процесса, осуществляется дренирование.

После извлечения иглы место прокола обрабатывают антисептиком, накладывая стерильную повязку. После ослабления местного обезболивания могут проявляться дискомфортные ощущения, поэтому врач назначает прием анальгетиков.

Пункция плевральной полости

Как выполняется дренирование?

Малоинвазивное вмешательство осуществляется под местным или общим наркозом. Все манипуляции должны осуществляться максимально быстро и точно, чтобы в плевральную полость не попало много воздуха, что вызовет усугубление ситуации

Хирургические троакары

Через межреберное пространство стерильным скальпелем осуществляется разрез около 1 см в длину. В него вводится троакар до того момента, пока не почувствуется, что инструмент провалился.

Инструмент фиксируется, а через его гильзу вводят дренажную трубку срезанным концом внутрь. Наружный конец трубки пережимают зажимом, чтобы исключить преждевременное отхождение жидкости и попадание в полость воздуха.

В межреберном пространстве стерильным скальпелем делают разрез около 1 см в длину

После этого троакар удаляют, а ткани вокруг дренажной трубки ушивают буквой «П». Это позволяет сократить попадание воздуха внутрь плевры и плотно зафиксировать дренаж. В трубке появляется специфическая жидкость, вызванная эффектом отрицательного давления, разработанным Бюлау.

Система обладает высокой эффективностью, но главный принцип успешного проведения манипуляции – это высокая скорость и точность движений врача. При наличии осложнений у пациента и проблем со свертываемостью крови, операция должна сопровождаться бригадой специалистов и запасом крови на случай необходимости переливания.

В разрез вводят троакар

После установки дренажа и его удаления осуществляется рентгенография, контролирующая состояние плевральной полости. Продолжительность дренирования зависит от количества жидкости и степени повреждения легкого. Трубку удаляют только после полного расправления легкого.

Удаление дренажа

После выведения всей жидкости, трубки извлекают. Для этого вначале отсоединяют систему, после чего послабляют околотрубочные швы. Остатки ниток используют для окончательного зашивания раны. При необходимости промывания плевральной полости, через трубку вводят специальные антисептические растворы, которые выводятся по вышеуказанной схеме.

Удаление трубки осуществляется на выдохе, так как процедура вызывает раздражение нервных окончаний и боль. Больному предлагают задержать на несколько секунд дыхание, после чего накладывают швы.

Место шва обрабатывают антисептиком и накладывают стерильную повязку. При необходимости повторения процедуры швы не накладывают, а дренаж меняют каждые 2-3 дня.

После проведения манипуляции рекомендована антибактериальная комплексная терапия, снижающая риски развития осложнений. Вмешательство в целостную полость – это травма для организма, а добиться полной стерильности даже в условиях операционной невозможно.

Возможные осложнения

Не всегда манипуляция проходит успешно. Этому препятствуют такие факторы:

  • толстая фиброзная плевра, которую сложно проткнуть;
  • плохая свертываемость крови, при которой развивается внутреннее кровотечение;
  • развитие болевого шока при отсутствии нужной дозы анестезии;
  • нарушение отвода выпота из-за гнойных скоплений и желеобразных образований;
  • наличие большой жировой прослойки затрудняет процесс.

Рана около дренажа может воспаляться, а швы расходиться. Поэтому больному рекомендуют соблюдать постельный режим и двигаться аккуратно.

Самыми опасными для жизни осложнениями являются:

  • повреждение крупных сосудов, печени, селезенки, легких;
  • восходящие инфекции;
  • перегиб и закупорка дренажной трубки;
  • внутреннее кровотечение.

Наличие болезненных ощущений в месте разреза являются нормой. Швы обрабатываются несколько раз в день. При наличии закупорки дренажной трубки, что сопровождается отсутствием выделения жидкости из плевральной полости, осуществляют ее замену.

Дренирование является малоинвазивным вмешательством, но требует соблюдения всех правил и норм. При наличии осложнений операция может затянуться и иметь непредсказуемый исход. В критических ситуациях используют общий наркоз. При наличии патологий дренирование может длиться 1-2 недели.

Дренирование плевральной полости: показания, виды и техника проведения, восстановление после

Дренирование плевральной полости: показания, методы и осложнения

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры патологической анатомии и патологической физиологии, для Операция.Инфо ©

Дренирование плевральной полости представляет собой хирургическую манипуляцию, в ходе которой происходит эвакуация патологического содержимого из одной или обеих плевральных полостей (кровь или иная жидкость, воздух). Проведение процедуры обусловлено необходимостью устранения расстройств кровообращения, возникающих при дислокации средостенных структур и сдавлении легочной ткани.

Внутриплевральное дренирование — неотъемлемый компонент лечения хирургической патологии грудных полостей. Часто это и первая помощь пациенту, и основной этап устранения пневмоторакса, скопления крови и другого выпота.

При кажущейся простоте выполнения, процедура требует аккуратности, правильной техники, создания хирургического доступа, адекватной анестезии и оценки характера патологии и особенностей анатомии пациента, ведь ошибка может стоит ему жизни.

В зависимости от способа, который обеспечивает эвакуацию патологического содержимого из плевральной полости, различают открытое, клапанное, аспирационное дренирование. Применяются самые разные комбинированные методики.

Открытые методики постепенно уступают место более щадящим и безопасным, но хирурги от них отказываться не намерены: при нагноительных процессах открытое дренирование (плевростомия) является возможностью сохранить легкое.

Открытая плевростомия производится с иссечением участка ребра или ребер для обеспечения доступа к грудной полости для ее очищения при хроническом нагноении плевры и отсутствии эффекта от закрытого дренажа либо при невозможности удаления участка легкого или плевры ввиду тяжелого состояния больного.

дренирование по принципу сообщающихся сосудов

Способ удаления содержимого из грудной полости с использованием принципа сообщающихся сосудов был предложен Бюлау в конце XIX века и применяется по сей день.

Смысл его — в применении герметичной емкости с жидкостью, куда почти на дно опускают дренажную трубку от пациента, а вторую трубку располагают близко к крышке емкости.

Сосуд располагается ниже груди пациента, жидкость из плевральной полости стекает вниз, воздух выходит по второй трубке, но обратно содержимое попасть уже не может. Способ Бюлау оказался чрезвычайно эффективным и давал куда меньше осложнений, нежели открытое дренирование.

По мере совершенствования метода Бюлау, появления возможности искусственной вентиляции легких, развития анестезиологии появились другие системы, основанные на том же принципе, но включающие не один, а сразу несколько сообщающихся сосудов.

В настоящее время разработаны самые современные устройства для цифрового мониторинга состояния пациента, изменений давления внутри плевральной полости, а также для подсчета объема удаляемых жидкости и газа. Они дали возможность развития амбулаторной торакальной хирургии, прогнозирования вероятных рисков и осложнений дренирования.

Показания и противопоказания к дренированию плевральных полостей

Плевральная полость — герметичное пространство, ограниченное снаружи и внутри листками серозной оболочки, окутывающей поверхность органов дыхания и грудную стенку с ее внутренней стороны. В норме она содержит небольшое количество серозной жидкости, позволяющей листкам плевры плавно и безболезненно скользить при вдохе и выдохе.

Попадание воздуха, жидкого воспалительного или инертного выпота в грудную полость вызывает сдавление легочной ткани, смещение сердца и крупных сосудов относительно продольной оси, что провоцирует тяжелые дыхательные и гемодинамические расстройства. Подобные случаи зачастую требуют незамедлительных хирургических мер по эвакуации жидкости и газа — дренирование плевральной полости.

Показаниями к дренированию плевральных полостей считаются:

  • Попадание в одну или обе грудные полости воздуха, когда признаки пневмоторакса сохраняются на протяжении 1-3 суток после удаления воздуха шприцем;
  • Пневмоторакс с кровотечением;
  • Посттравматический, напряженный пневмоторакс;
  • Скопление в плевральных полостях жидкого содержимого — при опухоли, воспалительном процессе, внутриплевральном кровотечении, истечении лимфы;
  • Послеоперационное скопление жидкости в грудной полости.

Препятствием к дренированию плевральных полостей считаются тяжелые нарушения свертываемости крови, шоковое, терминальное состояние пациента, острые инфекционные заболевания, гнойничковое поражение кожи в месте пункции. Этими противопоказаниями врач может пренебречь, если пункция будет необходима по жизненным показаниям.

Подготовка к процедуре и техника ее проведения

При плановом дренировании плевральной полости пациент пройдет обследование и соответствующую подготовку, которая поможет сделать процедуру максимально безопасной. Подготовка включает беседу с хирургом и другими специалистами, подписание добровольного согласия на вмешательство, будучи информированным о возможных рисках и осложнениях.

Обследование перед дренированием включает:

  1. Рентген или КТ грудной клетки;
  2. Ультразвуковое обследование при наличии жидкого содержимого;
  3. Общий анализ крови с обязательным определением уровня тромбоцитов;
  4. Коагулограмму;
  5. Определение группы крови и резус-фактора;
  6. Консультации узких специалистов (онколога, кардиолога, эндокринолога).

Заблаговременно должны быть отменены кроверазжижающие препараты, но при высоком риске тромбоза за сутки до вмешательства вводится лечебная доза гепарина, а за 12 часов — последняя профилактическая.

На этапе подготовки производится коррекция уровня сахара крови, гемодинамических показателей (при необходимости), могут быть назначены антибиотики и т. д.

Между тем, плановое дренирование плевральной полости проводится очень редко, чаще врачи имеют дело со случаями, когда необходима неотложная помощь, а времени на обследования и подготовку нет совсем. В срочном порядке могут быть проведены общий анализ крови, УЗИ или рентген грудной клетки.

Непосредственно перед дренированием катетеризируется одна из периферических вен, пациент располагается на здоровой половине грудной клетки, а рука той стороны, где будет проводиться дренирование, поднимается вверх.

Для дренирования плевральной полости необходимо соответствующее оснащение:

  • Антисептики для обработки операционного поля, перевязочный стерильный материал;
  • Дренаж, игла со шприцем, трубки для отвода содержимого, проводники;
  • Скальпель, ножницы, пинцеты, иглы с шовным материалом при хирургическом дренировании;
  • Колбы со стерильным физраствором, электроотсос, аспиратор.

В зависимости от типа содержимого грудной полости хирург выбирает точку прокола грудной стенки:

  1. При наличии воздуха — в 5-8 межреберном промежутке по среднеключичной линии, реже во 2-ом межреберье;
  2. При скоплении свободной жидкости — в 5-8 межреберном промежутке по среднеподмышечной линии;
  3. При ограниченном скоплении газа или жидкости — в зависимости от его локализации по результату КТ, УЗИ, рентгеновского снимка.

Вне зависимости от выбранной точки пункции дренаж плевральной полости вводится всегда по верхнему краю ребра, чтобы избежать повреждения межреберных сосудов и нервов. Процедура проводится натощак, амбулаторно или в условиях операционной торакальной хирургии.

Техника дренирования включает несколько последовательных этапов:

  • Обработка операционного поля антисептиком, введение местного анестетика;
  • Прокол иглой грудной стенки или выполнение кожного разреза до 2 см;
  • Установка дренажа по Сельдингеру;
  • Фиксация дренажа и наложение шва при кожном разрезе, обработка антисептиком и укрытие раны стерильной салфеткой.

При пневмотораксе дренаж ставится в направлении верхушки легкого, а при наличии жидкого содержимого — в сторону диафрагмы.

Для более точного введения дренажа при гидротораксе манипуляции инструментами лучше проводить под контролем ультразвука. Извлекать можно не более полутора литров жидкости за один час.

После того, как дренаж установлен, хирург подключает вакуум-аспиратор с клапанным механизмом и фиксирует дренаж к груди пациента.

Один из способов эвакуации патологического содержимого грудных полостей — дренирование плевральной полости по Бюлау. При этой манипуляции используют трубчатый дренаж, который вводится путем прокалывания стенки грудной клетки троакаром и работает по типу сообщающихся сосудов. Внешний отрезок дренажа снабжен клапаном, который предупреждает обратное засасывание воздуха.

Дренирование по Бюлау проводится при наличии гноя, воздуха, крови, невоспалительного выпота в плевральной полости, а также в случае диагностированного абсцесса легкого. Необходимый инструментарий — шприцы и иглы, троакар, скальпель, катетеры и гибкие трубки.

При наличии в плевральной полости свободного газа дренирование по Бюлау выполняется во 2-3-ем межреберьях по передней грудной стенке путем прокола и с использованием специального проводника.

Техника установки дренажа по Бюлау:

  1. Обработка кожных покровов в месте прокола антисептиком, введение обезболивающего препарата в мягкие ткани;
  2. Игла идет по верхней поверхности нижележащего ребра, под прямым углом к грудной стенке, анестетик вводится под надкостницу ребра;
  3. Когда игла как бы провалилась в пустоту, оказавшись в плевральной полости, сквозь нее вводится проводник, а игла вынимается наружу;
  4. Введение мягкого катетера по проводнику, фиксация его к коже;
  5. Присоединение аспиратора и трехампульной системы Субботина-Пертеса.

Когда конструкция для аспирации жидкости установлена, содержимое плевральной полости выводится наружу. За счет высокого отрицательного давления в системе достигается полное расправление легочной ткани, что предупреждает осложнения (нагноение, в частности).

: дренирование плевральной полости по Бюлау

Послеоперационный период

После проведения дренирования плевральной полости пациенту предстоит сделать контрольный рентгеновский снимок грудных полостей и средостения.

Врач будет постоянно контролировать количество жидкости, удаляемой из плевральной полости, а также наличие пузырьков газа в одной из колб, заполненных физраствором.

Система дренирования должна быть исправна и герметична, дренаж нельзя передавливать.

После того, как плевральная полость будет освобождена, хирург направит пациента на извлечение дренажа. Показанием к нему считаются:

  • Отсутствие воздушных пузырьков в системе дренирования;
  • Полное восстановление воздушности легкого на рентгенограмме на протяжении нескольких часов;
  • Объем дренируемого жидкого содержимого не более 100 мл в сутки.

Для удаления дренажа хирург срезает швы, его удерживающие, затем просит пациента выдохнуть, а во время выдоха ассистент быстро извлекает дренаж. После описанных манипуляций сразу же завязывается шов, уплотняющий дренажный канал.

Осложнения дренирования плевральной полости часто связаны с нарушением техники проведения процедуры.

К ним относят:

  1. Подкожную эмфизему;
  2. Нагноение, присоединение инфекции с поражением плевры, кожно-мышечного лоскута грудной стенки;
  3. Повреждение легочной паренхимы;
  4. Травму сосудов с внутриплевральным кровотечением;
  5. Отек легкого после восстановления его воздушности;
  6. Травмирование нервов межреберья.

Технически верно проведенное плевральное дренирование имеет низкий риск осложнений, но позволяет избавить пациента от патологии, которая не только серьезно нарушает состояние здоровья, но и угрожает жизни.

Дренирование плевральной полости (плевральный дренаж)

Дренирование плевральной полости: показания, методы и осложнения

Дренирование плевральной полости или операция торакоцентеза — врачебная манипуляция, которая проводится путем прокола стенки грудной клетки и удаления воздуха или патологического содержимого из плевральной полости. Применяется этот способ лечения при осложненном течении заболеваний легких и плевры.

Плевральные полости — щелевидные пространства, ограниченные листками париетальной (пристеночной) и висцеральной (органной) плеврой. В основе торакоцентеза лежит пункция плевральной полости, которая имеет не только лечебный, но и диагностический смысл. Во время процедуры аспирируется (отсасывается) скопившиеся воздух, экссудат, кровь.

Необходимое оборудование

Установка плеврального дренажа проводится в условии процедурного кабинета хирургического стационара, отделении реанимации и интенсивной терапии. Если больной нетранспортабельный, то манипуляция проводится там, где он находится. Необходимое оборудование для торакоцентеза:

  • комплект стерильной одежды для врача и ассистента (шапочка, маска, очки, перчатки);
  • одноразовый стерильный материал (салфетки, пеленки);
  • ножницы;
  • скальпель;
  • троакар;
  • кровоостанавливающий зажим;
  • дренажная трубка;
  • шприцы;
  • шовный материал, иглы;
  • лейкопластырь;
  • вакуумно-дренажная система;
  • раствор местного обезболивающего;
  • антисептик.

Манипуляцию могут проводить анестезиологи-реаниматологи, хирурги и неонатологи. Необходимые инструменты помещаются в стерильный лоток или на операционный столик. Дополнительно могут понадобиться пробирки, куда помещается аспират из полости для анализа.

На заметку: при клапанном пневмотораксе дренирование проводят в тех условиях и теми инструментами, которые имеются на момент диагностики. Счет идет на минуты, поэтому требованиями к стерильности и оборудованию можно пренебречь. Простейший вариант: прокалывание грудной клетки ножом с установкой в разрез подходящей распорки. После этого больного экстренно доставляют в хирургический стационар.

Техника проведения

Первоначально определяют место пункции (прокола) на основании ручных методов исследования (перкуссия, аускультация), рентгенографии и УЗИ. Далее определяют положение (сидя, лежа) пациента в зависимости от его состояния. Техника выполнения торакоцентеза складывается из следующих этапов:

  1. Обработка антисептиком места разреза.
  2. Послойная инфильтрация кожи и подлежащей ткани раствором анестетика (Новокаин, Лидокаин).
  3. Надрез кожи и расслоение мягких тканей до ребер тупым способом.
  4. Введение троакара в грудную полость (ощущается провалом).
  5. Удаление стилета и установка дренажной трубки.
  6. Фиксация системы швами или лейкопластырем.
  7. Рентгенологический контроль.
  8. Наложение швов.
  9. Эвакуация содержимого до достижения отрицательного давления.
  10. Подключение вакуум-аспиратора.

Для удаления жидкости из плевральной полости прокол делают в 7-9-м межреберном промежутке по лопаточной или подмышечной (задней) линии. Пункцию делают строго по верхнему реберному краю, чтобы не травмировать сосудисто-нервный пучок.

Возможные осложнения после дренирования

Развитие осложнений зависит от опыта специалиста по проведению данной процедуры, правильности определения области патологического очага (при экссудате, абсцессе), анатомических особенностей и возраста больного, наличии сопутствующей патологии. Среди возможных осложнений дренирования встречаются:

  • травма легкого;
  • повреждение сосудов и нервных волокон;
  • прокол диафрагмы;
  • ранение органов брюшной полости (печени, кишечника, почек);
  • инфицирование плевральной полости и области прокола;
  • перитонит;
  • кровотечение.

Причинами неудачного дренирования может быть неправильное расположение пункционной иглы или троакара выше уровня жидкости, попадание в ткань легкого, фибриновый сгусток, проникновение в брюшную полость.

Удаление плеврального дренажа

Удаляют плевральный дренаж после того, как получены данные о разрешении патологического процесса. За сутки до его извлечения дренаж пережимают и проводят мониторинг состояния пациента. При отсутствии патологических изменений дренаж удаляется.

Первым этапом удаляется фиксирующая повязка и крепеж дренажной трубки, которая осторожным движением извлекается из плевральной полости. У взрослых пациентов это движение осуществляется при задержке дыхания (легкие расправлены). Место прокола обрабатывается антисептиком и зашивается, возможно наложение стягивающих стрипсов. Сверху накладывается стерильная повязка.

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.